県（地域密着型サービス事業の場合は市）に届け出たものと同様の理由を記入。
利用者がある場合はその対処を、ない場合はその旨を記入。
個人は特定できないものでかまわないが、できるだけ詳細に記入すること。
なお、欄内に書ききれない場合等は、詳細な文書の添付があれば、「別紙のとおり。」で差し支えない。 具体的な事業内容、若しくは、介護保険法上の事業の種別を記入。
例）訪問介護（＝老人居宅介護等事業）、通所介護（＝老人デイサービス事業）、短期入所生活介護（＝ 老人短期入所事業）、小規模多機能型居宅介護（＝小規模多機能型居宅介護事業）、認知症対応 型共同生活介護（＝認知症対応型老人共同生活援助事業）、認知症対応型通所介護（＝老人デイ サービス事業）
＊カッコ内は対応する「事業の種類」 老人福祉法上の事業の種類を記入。
例）老人居宅介護等事業、老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業、認 知症対応型老人共同生活援助事業
書類提出日を記入。
事業の廃休止前にあらかじめ提出すること。
廃止の場合はその日付を、休止の場合はその日付と休止予定期間を記入。 老人居宅生活支援事業
廃休止届 記入例
